Fiche dInscription 2010-2011
Nom : Prιnom :
Prιnom usuel : Initiales autres prιnoms :
Sexe : Masculin Fιminin Date Naissance :
/
/
Lieu de Naissance : Pays : Belgique autre :
.
Ville :
Nationalitι : Belge autre :
.
Date Inscription : 01 septembre 2010 AGE au 31/12/10
Annιe :
. Classe :
.. Orientation :
Responsable : Monsieur Madame Monsieur et Madame
Nom : Prιnom :
Papa Maman Parents Tuteur autre :
..
Adresse :
Tιl.
. Fax.
. G.S.M. :
.
E. M@il:
@
.
Nom du Papa :
. Prιnom du Papa :
..
Nom de la Maman :
.. Prιnom de la Maman :
..
Statut des parents : Mariιs Sιparιs Divorcιs Autres :
.
Diplτmes : CEB : date
.. /
.. /
N° Carte dIdentitι: Validitι :
N° Registre National :
Remarque situation familiale :
.
N° de compte du jeune :
.
Mιdecin traitant : Nom : Dr.
. Ville :
Tιl. :
.
Mutuelle :
.. Titulaire :
...
N° affiliation :
Commentaire santι :
..
En cas de suivi SAJ ou SPJ : Coordonnιes du dιlιguι :
..
Date :
..
ΰ
Professeur de Garde : .. Signature des Parents :
RENDEZ-VOUS COMPLEMENTAIRES :
Madame Vannetelbosch : le ΰ H
Madame Godefroy : le ΰ H
COMMUNAUTE FRANΗAISE DE BELGIQUE
Enseignement secondaire en alternance
Annιe scolaire 2010-2011
Engagement des Parents ou des Personnes qui exercent de droit ou de fait la puissance parentale
DECLARATION DES ELEVES MAJEURS
Je soussignι (nom et prιnoms)
ιlθve majeur
adresse
.
n° de tιlιphone :
.n° piθce didentitι
.
.
dιlivrιe ΰ
..
le
.
.
dιclare mκtre inscrit au C.E.F.A Saint-Gabriel de Braine-le-Comte.
DECLARATION DES ELEVES MINEURS
Je soussignι (nom et prιnoms)
adresse
.
n° de tιlιphone :
.n° piθce didentitι
.
dιlivrιe ΰ
..
le
.
.
agissant en qualitι de
...
du mineur dβge (nom et prιnoms)
nι(e) ΰ
, le
dιclare lavoir inscrit au C.E.F.A Saint-Gabriel de Braine-le-Comte.
Je reconnais avoir reηu un exemplaire :
- Du projet ιducatif ιdition du 10 juin 1998
- Du projet pιdagogique ιdition du 10 juin 1998
- Du rθglement des ιtudes ιdition du 5 juillet 2000
- Du rθglement dordre intιrieur ιdition du 3 juillet 2010
Jadhθre aux projets.
Jaccepte les rθglements.
Je mengage ΰ faire en sorte que les mesures dinsertion socioprofessionnelle proposιes par le coordonnateur ou les accompagnateurs du Centre dEducation et de Formation en Alternance soient appliquιes.
Fait ΰ Braine-le-Comte, le
Lιlθve, Le pθre, la mθre ou la personne exerηant de droit ou de fait la puissance parentale
(signature) (signature)
